Results 1 to 2 of 2

Thread: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

  1. #1
    Kim Binh's Avatar
    Kim Binh is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-861
    Cấp phép ngày
    Oct 2012
    Bệnh nhân
    2
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    3/2
    Kinh nghiệm khám
    0

    Thumbs up Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

    Nguyên nhân chính của bệnh động mạch chi dưới là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố nguy cơ gây ra xơ vữa động mạch bao gồm: tuổi (thường gặp ở lứa tuổi 55 – 60) giới (nam/nữ = 3:1); thuốc lá ; đái tháo đường; tăng huyết áp; rối loạn lipid máu; tăng homocystein máu.

    II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    1.Tiền sử

    - Tiền sử cá nhân và gia đình bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và/hoặc bệnh lý tim mạch khác: bệnh động mạch chi dưới, phình động mạch chủ bụng, bệnh lý động mạch cảnh sống nền, hẹp động mạch thận.

    - Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.

    - Đánh giá toàn trạng của bệnh nhân: tìm các dấu hiệu bệnh lý ác tính do thuốc lá (phổi, tền liệt tuyến, vòm họng), tìm các vị trí xơ vữa động mạch khác ngoài động mạch chi dưới.

    2. Triệu chứng cơ năng

    a. Đau cách hồi chi dưới

    - Là cảm giác đau rút cơ, xuất hiện khi gắng sức, sau khi đi một quãng đường nhất định, giảm và hết đau khi dừng lại, và tái xuất hiện trở lại với cung một mức gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi.

    - Vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương:
    + Đau ơ vùng mông hoặc đùi: tổn thương động mạch chậu.
    + Đau ở bắp chân: tổn thương đoạn động mạch đùi-khoeo.
    + Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch ở cẳng chân.

    b. Đau chi dưới khi nằm

    Đau thường xuất hiện về đêm. Bệnh nhân thường có cảm giác đau rát, nhưng cũng có thể tê bì, lạnh chi, đỡ đi nếu để thõng chân hoặc đứng dậy.

    c. Thiếu máu cấp chi dưới

    Thiếu máu cấp chi dưới do huyết khối gây tắc đột ngột một động mạch chi dưới bệnh lý, có thể là biến chứng bong, lóc tách hay thuyên tắc của mảnh xơ vữa, hoặc do phình động mạch chủ gây ra thuyên tắc…

    d. Tình trạng loạn dưỡng

    Teo cơ, rụng lông, móng dày, hoại tử đầu chi.

    3. Khám lâm sàng

    a) Sờ động mạch

    - Bắt động mạch chi dưới so sánh cả hai bên.

    - Vẽ sơ đồ mạch chi dưới, đánh dấu vị trí động mạch đập:
    (+): sờ động mạch đập rõ.
    (): sờ động mạch đập yếu.
    (-): mất mạch.

    b) Nghe dọc đường đi động mạch

    Các vị trí cần nghe: động mạch chủ bụng, động mạch đùi, động mạch trong ống Hunter, hõm khoeo. Tìm tiếng thổi ở các vị trí động mạch cảnh, động mạch thận.

    c. Khám trên da

    Phát hiện các dấu hiệu loạn dưỡng: da lạnh, xanh, loét chân kiểu động mạch: vết loét nhỏ, ranh giới rõ, trên vùng cấp máu của động mạch, đau.

    d. Đo áp lực động mạch ở đầu chi

    - Đánh giá áp lực tâm thu (ABI hay ankle – brachial index), là tỉ lệ giữa huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân, và huyết áp tâm thu cánh tay

    - Cách đo huyết áp tâm thu ở cổ chân: sử dụng băng quấn huyết áp, quấn quanh cổ chân. Dùng một đầu dò Dopper liên tục đặt ở động mạch chày sau (sau mắt cá trong), hoặc động mạch mu chân. Bơm căng huyết áp tới khi mất mạch rồi xả từ từ, trị số huyết áp tâm thu đo dược chính là huyết áp tâm thu tại cổ chân.

    - Phân tích kết quả chỉ số áp lực tâm thu (bảng 1):

    Giá trị Ý nghĩa
    > 1,3 Động mạch cứng, vôi hóa (ở bệnh nhân ĐTĐ, suy thận mạn,…)
    0,9 – 1,3 Bình thường
    0,75 – 0,9 Bệnh động mạch chi dưới mức độ nhẹ (không triệu chứng)
    0,4 – 0,75 Bệnh động mạch chi dưới mức độ vừa (đau cách hồi)
    < 0,4 Bệnh động mạch chi dưới mức độ nặng.

    4. Thăm dò cận lâm sàng

    a. Xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá các yếu tố nguy cơ: đường máu, bilan lipid máu, thăm dò chức năng hô hấp với bệnh nhân hút thuốc lá,…

    b. Siêu âm Dopper động mạch chi dưới

    - Đánh giá trên siêu âm 2D: vị trí, hình thái mảng xơ vữa, vôi hóa, loét trên mảng xơ vữa; Đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc toàn bộ lòng động mạch, huyết khối trong lòng động mạch, phình động mạch, tuần hoàn bàng hệ thay thế.

    - Trên siêu âm Dopper (xung + màu): phổ Dopper có dạng tăng tốc độ tâm thu tối đa, và hình ảnh dòng rối tại vị trí hẹp, giúp lượng hóa mức độ hẹp lòng động mạch. Ảnh hưởng hueets động lên dòng chảy sau vị trí hẹp.

    c. Chụp cản quang động mạch chi dưới

    - Chụp động mạch chi dưới là chỉ định bắt buộc trong trường hợp có tổn thương động mạch chậu và/hoặc động mạch đùi trên siêu âm Doppler.

    - Kết quả chụp động mạch chi dưới cản quang phải cho phép đánh giá được:
    + Vị trí của động mạch bị tổn thương (gần: tầng chủ - chậu; xa: tầng đùi – khoeo).
    + Mức độ lan rộng của tổn thương: lan toa hay khu trú.
    + Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ thay thế.
    + Đặc điểm của giường động mạch phía hạ lưu: đây là điều kiện quyết định chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối động mạch.

    d.Chụp cắt lớp vi tính động mạch chủ và các động mạch chi dưới

    - Ưu điểm của phương pháp này là tránh được những biến chứng liên quan đến quá trình chọc động mạch vì là một thăm dò không thâm nhập.

    e. Chụp cộng hưởng từ dựng hình động mạch chi dưới

    - Ưu điểm của phương pháp này là có thể chỉ định cho bệnh nhân suy thận nặng, do không tiêm thuốc cản quang có iod.

    f. Các thăm dò cận lâm sàng đánh giá tình trạng xơ vữa ở các động khác

    - Siêu âm Dopper hệ động cảnh sống nền.

    - Chụp động mạch vành trong trường hợp bệnh nhân nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

    III. PHÂN LOẠI

    1. Phân loại của Leriche và Fontaine

    Dựa vào triệu chứng lâm sàng, bệnh động mạch chi dưới mạn tính được chia làm 4 giai đoạn:

    Bảng 2.Phân giai đoạn bệnh động mạch chi dưới mạn tính
    Giai đoạn I Trên lâm sàng có mất mạch của một hoặc một số động mạch chi dưới, nhưng chưa có dấu hiệu cơ năng
    Giai đoạn II Đau cách hồi khi gắng sức:
    - IIA: đau xuất hiện với khoảng cách đi trên 150m
    - IIB: đau xuất hiện khi đi được dưới 150m
    Giai đoạn III Đau khi nằm: thiếu máu cơ xuất hiện thường xuyên, kể cả khi nghỉ. Đau xuất hiện khi nằm, buộc bệnh nhân phải ngồi thõng chân.
    Giai đoạn IV Có rối loạn dinh dưỡng trên da, và/hoặc hoại tử đầu chi.

    2. Thiếu máu trầm trọng

    Hiện nay giai đoan III và IV theo phân lọai Leriche và Fontaine, được gộp thành giai đoạn thiếu máu trầm trọng”, với 1 trong 2 tiêu chẩn sau:

    - Đau xuất hiện khi nằm, thường xuyên, liên tục, buộc bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đautrên hai tuần, kèm theo áp lực tâm thu ≤ 50mmHg ở cổ chân, và/hoặc ≤ 30mmHg ở đầu ngón chân.

    - Bệnh nhân bị “thiếu máu trầm trọng” chi dưới có tiên lượng khá tồi với tần suất 20% cắt cụt chi , và 20% tử vong chi rtrong vòng 1 năm.

    IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

    1. Đau cách hồi nguyên nhân thần kinh

    a. Đau cách hồi do viêm tủy, hội chứng đuôi ngựa, xơ tủy rải rác: bệnh nhân thường bị yếu , hoặc cứng chi dưới khi đi lại. Mạch chi dưới bình thường.

    b. Đau trong hội chứng ống tủy hẹp: Đau xuất hiện khi đi, nhưng triệu chứng rõ hơn là dị dị cảm kiểu kiến bò ở hai chân kèm theo giảm phản xạ gân xương. Bệnh nhân thấy đỡ khi ngồi, người cúi ra phía trước.

    c. Đau cách hồi của thần kinh hông lớn

    2. Đau cách hồi nguyển nhân xương khớp

    - Gặp trong thoái hóa khớp, viêm khớp,…

    - Đau xuất hiện ngay khi bắt đầu đi, làm bệnh nhân phải đi khập khiễng.

    3. Đau cách hồi nguyên nhân mạch máu khác

    a. Đau cách hồi nguyên nhân tĩnh mạch, sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (hội chứng hậu huyết khối).

    b. Hiện tượng “ăn cắp máu” động mạch trong rò động – tĩnh mạch chi dưới.

    c. Hội chứng “ổ” xơ hóa động mạch chậu ngoafiowr vận động viên xe đạp,…

    5. Tiến triển và biến chứng

    - Thiếu máu cấp chi dưới.

    - Phình động mạch chủ bụng, phình động mạch khoeo do suy yếu lớp áo giữa động mạch.

    - Các biến chứng ngoài da: loạn dưỡng da, loét, hoại tử đầu chi,… kèm theo là nguy cơ nhiễm trùng và cắt cụt chi.

    VI. ĐIỀU TRỊ

    1 Nguyên tắc chung

    - Dự phòng các biến cố tim mạch và tai biến mạch máu não do thuyên tắc.

    - Làm chậm tiến triển và ổn định tình trạng bệnh.

    - Cải thiện triệu chứng cơ năng để nâng cao cuộc sống.

    2. Điều trị nội khoa

    a. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

    - Thuốc lá: bỏ thuốc lá là chỉ định bắt buộc.

    - Điều trị tăng huyết áp nếu có: chú ý là chẹn beta giao cảm chỉ chống chỉ định trong trường hợp bệnh ở giai đoạn III, IV (theo phân loại Leriche – Fontain).

    - Điều trị đái tháo đường nếu có, kiểm soát tốt đường huyết.

    - Điều trị rối loạn lipid máu nếu có.

    - Dự phòng biến chứng loét và các tổn thương do chấn thương hay lạnh :
    + Sử dụng tất chân.
    + Điều trị sớm và và tích cực các tổn thương, phòng nhiễm khuẩn.
    + Tránh môi trường lạnh.
    + Tránh dùng thuốc co mạch.

    b. Chế độ luyện tập

    Bệnh nhân được khuyến cáo đi bộ từ 2 – 3km/ngày, tối thiểu 30 phút/ngày nhằm làm tăng hiệu quả hoạt động của cơ (tăng tưới máu), và tăng khả năng tạo thành các mạch máu bàng hệ.

    c. Thuốc điều trị

    - Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu) là điều trị cơ bản.
    + Aspirin 75g/1 ngày hoặc
    + Plavix (clopidogrel) 75g/ngày nếu có chống chỉ định với aspirin

    - Thuốc chống đông nhóm heparin TLPT thấp và Heparin thường: chỉ được chỉ định trong trường hợp ngáy sau điều trị tái lưu thông mạch máu(phẫu thuật hoặc can thiệp trong thời gian ngắn.

    - Thuốc cải thiện tuần hoàn động mạch: chỉ dùng trong thời gian nhất định giúp cải thiện triệu chứng.
    + Naftidrofurid (Praxilene): 300 – 400mg/ngày hoặc
    +Pentoxyphilyn (Toretal): 400 – 1200mg/ngày hoặc
    +Cilostazol (Pletaal): 200 – 300mg/ngày, chống chỉ định trong suy tim nặng.

    3. Can thiệp động mạch qua da

    - Bệnh nhân được chụp động mạch cản quang, và được nong vị trí động mạch bị hẹp bằng bóng, có thể kèm theo đắt sten hoặc không.

    - Chỉ định can thiệp bao gồm hẹp khít động mạch chậu, động mạch đùi, thậm chí động mạch khoeo. Nhưng kết quả là những tổn thương tại vị trí động mạch chậu. Động mạch có đường kính càng lớn, vị trí hẹp càng khu trú thì kết quả can thiệp càng tốt.

    4. Điều trị ngoại khoa

    - Phẫu thuật lấy bỏ mảng xơ vữa tròng lòng động mạch, sau đó có thể dùng một miếng và tĩnh mạch hoặc mạch nhân tạo mở rộng lòng động mạch tại vị trí bóc vỏ mảng xơ vữa

    - Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch: sử dụng cầu nối bằng tĩnh mạch hiển hoặc đoạn mạch nhân tạo.

    - Cắt cụt được chỉ định trong bệnh lý động mạch dưới trong giai đoạn có hoại tử đầu chi, hoặc kết quả can thiệp và/hoặc phẫu thuật thất bại. Trong mọi trường hợp, đều cố gắng giữ lại phần tỳ đè của bàn chân, hay tối thiểu là khớp gối, dể làm mỏm cụt cho phục hồi chức năng
    Nỗ lực diều trị tái tưới máu, đôi khi ở rất xa, phía ngọn chi, là nhằm cố gắng giữ lại phần tỳ đè của bàn chân, hạn chế chỉ cắt bỏ ngón chân hoặc một phần xương bàn chân.

    5. Chỉ định theo dõi và điều trị theo giai đoạn

    a. Giai đoạn I theo Leriche

    - Bỏ thuốc lá điều trị tối ưu tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn mỡ máu.

    - Chưa cần dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

    - Theo dõi 2 năm/lần: siêu âm động mạch chi dưới, động mạch cảnh, động mạch thận, điện tâm đồ,…

    b. Giai đoạn II theo Leriche

    - Chế độ điều trị như giai đoạn I.

    - Chỉ định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin, Plavix.

    - Thực hiện chế độ tập luyện bằng đi bộ, điều trị bổ sung thuốc hỗ trợ tuần hoàn động mạch.

    - Nếu triệu chứng cải thiện: theo dõi 2 lần/năm.

    - Nếu điều trị nội khoa tối ưu từ 3 – 6 tháng không hiệu quả: xem xét chỉ định chụp động mạch cản quang xét can thiệp hoặc phẫu thuật tái tưới máu, dựa trên đặc điểm, vị trí tổn thương và tình trạng giường mạch ở sau vị trí tổn thương.

    c. Giai đoạn III – IV theo Leriche

    - Điều trị như giai đoạn I và II.

    - Điều trị ngoại khoa cần được chỉ định sớm.

    - Xét cắt cụt chi nếu điều trị nội khoa thất bại, và không thể can thiệp hay phẫu thuật tái tưới máu.

    6. Theo dõi

    - Đo chỉ số huyết áp tâm thu tối đa cẳng chân – cánh tay (chỉ số ABI): 1 lần/năm.

    - Siêu âm Dopper động mạch chi dưới: 1 – 2 lần/năm.

    - Bilan tim mạch: điện tâm đồ, siêu âm Dopper tim được thực hiện khi bắt đầu điều trị. Theo dõi định kỳ theo chỉ định chuyên khoa.

    - Theo dõi hàng năm: đường máu, lipid máu, protein niệu, độ thanh thải creatinin, microalbumin niệu, HbA1C ở bệnh nhân đái tháo đường.

  2. The Following 2 Users Say Thank You to Kim Binh For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (26-02-13),Dream (03-05-14)

  3. #2
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,087
    Cám ơn
    188
    Được cám ơn
    564/330
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    @Kim Binh:
    Bác đề thêm tác giả hoặc nguồn tài liệu nhé

    Thank bác nhiều
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  4. The Following User Says Thank You to drchinh For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (26-02-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •